Oświadczenie o stanie zdrowia Wypełnienie ankiety jest niezbędne do prawidłowej realizacji badań w ramach medycyny pracy, a także przyczyni się do sprawnej obsługi pacjenta w Placówce JKmed. Dane osobowe Imię: Nazwisko: Telefon: Wywiad medyczny Czy korzysta Pan/i z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? Czy przyjmuje Pan/i leki przepisywane na receptę lub suplementy diety? Wysokie ciśnienie krwi Choroby serca Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa Zawał serca Choroby wymagające operacji serca Nieregularne bicie serca Zaburzenia oddychania Zaburzenia funkcji nerek Cukrzyca Urazy głowy, urazy kręgosłupa Drgawki, padaczka Omdlenia Udar mózgu/ wylew krwi do mózgu Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi Utraty pamięci lub trudności z koncentracją Inne zaburzenia neurologiczne Choroby szyi, pleców lub kończyn Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem Zaburzenie rozpoznawania barw (daltonizm) Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów Ubytek słuchu lub głuchota Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe Czy kiedykolwiek miał Pan/i operacje, wypadek, lub był/a Pan/i w szpitalu? Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/i aparatu słuchowego? Czy kiedykolwiek był/a Pan/i badany/a z powodu zaburzeń snu? Czy ktokolwiek mówił Panu/i o zaobserwowanych u Pana/i epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/i z pomocy z powodu nadużywania alkoholu lub środków działających podobnie? Czy używa Pan/i narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jak często pije Pan/i alkohol? Czy był/a Pan/i sprawcą wypadku drogowego od dnia zdawania egzaminu na prawo jazdy? Czy pobiera Pan/i rentę z tytułu niezdolności do pracy? Czy posiada Pan/i orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Zgoda na przetwarzanie danych osobowych formularz nie wysyła się bez zgody Oświadczam, że zrozumiałem(am) treści zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach niezbędnych do przeprowadzenia badań w ramach medycyny pracy, a także rozliczeniowych z firmą, która mnie zatrudnia.Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności Czy ta informacja była pomocna? Wyślij Anuluj Dziękujemy za opinię!
