Oświadczenie o stanie zdrowia

Wypełnienie ankiety jest niezbędne do prawidłowej realizacji badań w ramach medycyny pracy, a także przyczyni się do sprawnej obsługi pacjenta w Placówce JKmed.

Dane osobowe

Imię:

Nazwisko:

Telefon:

Wywiad medyczny

Zaznacz TAK lub NIE (nie zaznaczaj, zostaw pole puste)

Czy korzysta Pan/i z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?

Czy przyjmuje Pan/i leki przepisywane na receptę lub suplementy diety?

Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza:

Wysokie ciśnienie krwi

Choroby serca

Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa

Zawał serca

Choroby wymagające operacji serca

Nieregularne bicie serca

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia funkcji nerek

Cukrzyca

Urazy głowy, urazy kręgosłupa

Drgawki, padaczka

Omdlenia

Udar mózgu/ wylew krwi do mózgu

Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi

Utraty pamięci lub trudności z koncentracją

Inne zaburzenia neurologiczne

Choroby szyi, pleców lub kończyn

Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem

Zaburzenie rozpoznawania barw (daltonizm)

Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów

Ubytek słuchu lub głuchota

Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe

Czy kiedykolwiek miał Pan/i operacje, wypadek, lub był/a Pan/i w szpitalu?

Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/i aparatu słuchowego?

Czy korzysta Pan/i z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?

Czy kiedykolwiek był/a Pan/i badany/a z powodu zaburzeń snu?

Czy ktokolwiek mówił Panu/i o zaobserwowanych u Pana/i epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?

Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/i z pomocy z powodu nadużywania alkoholu lub środków działających podobnie?

Czy używa Pan/i narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych?

Jak często pije Pan/i alkohol?

Czy był/a Pan/i sprawcą wypadku drogowego od dnia zdawania egzaminu na prawo jazdy?

Czy pobiera Pan/i rentę z tytułu niezdolności do pracy?

Czy posiada Pan/i orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność?

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

formularz nie wysyła się bez zgody

Oświadczam, że zrozumiałem(am) treści zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach niezbędnych do przeprowadzenia badań w ramach medycyny pracy, a także rozliczeniowych z firmą, która mnie zatrudnia.

Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności

Dane osobowe

Wywiad medyczny

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

formularz nie wysyła się bez zgody

Czy ta informacja była pomocna?