Karta oceny głosu

Wypełnienie ankiety jest niezbędne do prawidłowej realizacji badań w ramach medycyny pracy, a także przyczyni się do sprawnej obsługi pacjenta w Placówce JKmed.

Wypełnij dane osobowe

Imię:

Nazwisko:

Telefon:

Odpowiedz na poniższe pytania według klucza:

0 - nie podano

1 - nigdy

2 - prawie nigdy

3 - czasami

4 - prawie zawsze

5 - zawsze

Ludzie mają kłopoty ze zrozumieniem mnie w pomieszczeniu w którym panuje hałas:

Niekiedy rodzina w domu ma kłopoty ze zrozumieniem tego, co do nich mówię:

Używam rzadziej telefonu ponieważ ludzie nie rozumieją tego, co do nich mówię:

Unikam zabierania głosu w miejscach publicznych:

Ludzie w bezpośredniej rozmowie proszą mnie o powtórzenie wypowiedzi:

Unikam kontaktu z przyjaciółmi, sąsiadami, krewnymi z powodu mojego głosu:

Mój głos jest słaby, z trudem słyszany przez innych:

Moje kłopoty głosowe ograniczają moje życie osobiste i społeczne:

Czuje się odsunięty od konwersacji z powodu mojego głosu:

Moje problemy głosowe powodują, że mniej zarabiam:

Ludzie są zirytowani moim głosem:

Mam wrażenie, że ludzie nie rozumieją moich dolegliwości związanych z głosem:

Moje kłopoty z głosem denerwują mnie:

Ograniczyłam(em) kontakty towarzyskie stając się odludkiem z powodu zaburzeń głosu:

Z powodu mojego głosu czuję się niepełnosprawny:

Jestem zły, kiedy ludzie każą mi powtarzać:

Czuję się zakłopotany, kiedy ludzie nie rozumieją tego, co do nich mówię:

Z powodu kłopotów z głosem czuję się mniej kompetentny zawodowo:

Wstydzę się swoich kłopotów związanych z głosem:

Kiedy rozmawiam z innymi odczuwam wewnętrzne napięcie z powodu mojego głosu:

Brakuje mi powietrza przy mówieniu:

Ludzie często pytają, co się stało z moim głosem:

Nie mogę przewidzieć nagle występujących zmian w czystości, wyrazistości mojego głosu:

Staram się tak zmieniać głos, aby brzmiał w moim odczuciu lepiej:

Mówienie jest dla mnie dużym wysiłkiem:

Mój głos pogarsza się wieczorem:

Mój głos jest skrzeczący i suchy:

Wydaje mi się że tworzę głos z wysiłkiem:

Brzmienie mojego głosu jest zmienne w ciągu dnia:

Mój głos słabnie w trakcie mówienia:

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

formularz nie wysyła się bez zgody

Oświadczam, że zrozumiałem(am) treści zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach niezbędnych do przeprowadzenia badań w ramach medycyny pracy, a także rozliczeniowych z firmą, która mnie zatrudnia.

Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności

Czy ta informacja była pomocna?

Dziękujemy za opinię!