Karta medycyny pracy Wypełnienie ankiety jest niezbędne do prawidłowej realizacji badań w ramach medycyny pracy, a także przyczyni się do sprawnej obsługi pacjenta w Placówce JKmed. Dane osobowe Imię: Nazwisko: Telefon: Wywiad medyczny Czy w przebiegu pracy zawodowej stwierdzono chorobę zawodową? Czy w przebiegu pracy zawodowej badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy? Czy w przebiegu pracy zawodowej badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy? Czy w przebiegu pracy zawodowej przyznano świadczenie rentowe? Czy w przebiegu pracy zawodowej orzeczono stopień niepełnosprawności? Stan zdrowia Urazy czaszkiUrazy układu ruchuOmdleniaPadaczkaInne choroby układu nerwowegoChoroby psychiczneCukrzycaChoroby narządu słuchu lub głosuChoroby narządu wzrokuChoroby układu krwiotwórczegoChoroby układu krążeniaChoroby układu oddechowegoChoroby układu pokarmowegoChoroby układu moczowo-płciowegoChoroby układu ruchuChoroby skóry lub uczuleniaChoroby zakaźne lub pasożytniczeWywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne)Wywiad rodzinny (czy w rodzinie ktoś chorował na alergie (astme), cukrzycę, choroby psychiczne, choroby serca, nadciśnienie tętnicze i nowotwory)Inne problemy zdrowotnePalenie tytoniu obecniePalenie tytoniu w przeszłościInne używkiSubiektywna ocena stanu zdrowia Czy badany(a) przebył(a) zabieg(i) oepracyjne?Czy badany(a) jest pod opieką poradni specjalistycznej?Czy badany(a) przyjmuje leki?Wzrost Waga Zgoda na przetwarzanie danych osobowych formularz nie wysyła się bez zgody Oświadczam, że zrozumiałem(am) treści zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach niezbędnych do przeprowadzenia badań w ramach medycyny pracy, a także rozliczeniowych z firmą, która mnie zatrudnia.Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności Zamknij Czy ta informacja była pomocna? Wyślij Anuluj Dziękujemy za opinię!
