Karta medycyny pracy Wypełnij dane osobowe Imię: Nazwisko: Telefon: 4 ostatnie cyfry nr PESEL: Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Odpowiedz na poniższe pytania Czy w przebiegu pracy zawodowej stwierdzono chorobę zawodową?* Tak Nie A. Jaką? Czy w przebiegu pracy zawodowej badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy?* Tak Nie A. Kiedy? B. Z jakiego powodu? Czy w przebiegu pracy zawodowej badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy?* Tak Nie A. Kiedy? B. Opis skutków zdrowotnych wypadku Czy w przebiegu pracy zawodowej przyznano świadczenie rentowe?* Tak Nie A. Kiedy? B. Z jakiego powodu? Czy w przebiegu pracy zawodowej orzeczono stopień niepełnosprawności?* Tak Nie A. Kiedy? B. Stopień niepełnosprawności Urazy czaszki.* Tak Nie Urazy układu ruchu.* Tak Nie Omdlenia.* Tak Nie Padaczka.* Tak Nie Inne choroby układu nerwowego.* Tak Nie Choroby psychiczne.* Tak Nie Cukrzyca.* Tak Nie Choroby narządu słuchu lub choroby narządu głosu.* Tak Nie Choroby narządu wzroku.* Tak Nie Choroby układu krwiotwórczego.* Tak Nie Choroby układu krążenia.* Tak Nie Choroby układu oddechowego.* Tak Nie Choroby układu pokarmowego.* Tak Nie Choroby układu moczowo-płciowego.* Tak Nie Choroby układu ruchu.* Tak Nie Choroby skóry lub uczulenia.* Tak Nie Choroby zakaźne lub pasożytnicze.* Tak Nie Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne).* Tak Nie Wywiad rodzinny* (czy w rodzinie ktoś chorował na alergie (astme), cukrzycę, choroby psychiczne, choroby serca, nadciśnienie tętnicze i nowotwory) Tak Nie A. Opis Inne problemy zdrowotne.* Tak Nie A. Jakie? Palenie tytoniu obecnie.* Tak Nie A. Proszę podać ilość papierosów wypalanych dziennie Palenie tytoniu w przeszłości.* Tak Nie A. Proszę podać ilość papierosów wypalanych dziennie Inne używki.* Tak Nie A. Opis Subiektywna ocena stanu zdrowia.* Czy badany(a) przebył(a) zabieg(i) oepracyjne?* Tak Nie A. Jakie? Kiedy? Opis i uwagi. Czy badany(a) jest pod opieką poradni specjalistycznej?* Tak Nie A. Jakiej? Opis i uwagi. Czy badany(a) przyjmuje leki?* Tak Nie A. Jakie? Opis i uwagi. Wzrost Waga Oświadczam, że zrozumiałem(am) treści zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą. Tak Nie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rozliczeniowych z firmą, która mnie zatrudnia. Tak Nie Czy ta informacja była pomocna? Wyślij Anuluj Dziękujemy za opinię!
